BAB III
TINJAUAN KASUS
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN TENTANG GANGGUAN
KESEHATAH REPRODUKSI
PADA NY.”K” UMUR 29 TAHUN G1 P1 Ah0 DENGAN
MIOMETRITIS
DI BPS HANDAYANI SLEMAN YOGYAKARTA
No. Register : 092227788
Hari/Tanggal masuk : 16
oktober 2011 jam 10.00 WIB
Diruang : Pemeriksaan
I.
PENGKAJIAN DATA Tanggal : 16 oktober
2011 Jam : 10.00 WIB
A.
Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. “ K ” Tn.
“ T ”
Umur : 29 tahun 31
tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Agama
: Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat :
Jln. Manggis No. 5 RT 08 RW 09, Depok Sleman
B. Anamnesa
1. Alasan
datang
Ibu datang
hendak memeriksakan keadaan dirinya.
2. Keluhan utama
Ibu mengeluh
sakit pinggang, sering mengalami perdarahan di luar siklus haid yang banyak,
dan mengalami keputihan yang berbau.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche :
14 tahun Siklus :
30 hari
Lama : 5-6 hari Teratur :
Ya
Sifat darah : Cair Keluhan :
Tidak ada
4.
Riwayat perkawinan
Status pernikahan : Syah Menikah
ke :
1 ( satu )
Lama : 4 tahun Usia
menikah pertama kali : 25 tahun
5.
Riwayat obstetrik : G0 P1 A1
Ah1
Hamil ke-
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
Tanggal
|
Umur khamiln
|
Jns prsalinan
|
Penolong
|
komplikasi
|
JK
|
BB
Lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
I
|
2OO7
|
aterm
|
normal
|
bidan
|
Tidak
ada
|
L
|
2800
gram
|
ya
|
Tidak
ada
|
II
|
25
juni 2011
|
3
bulan
|
curettage
|
dr.obgyn
|
Abortus
|
-
|
-
|
-
|
-
|
6.
Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No.
|
Jenis
Kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tgl.
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
1
|
IUD
|
2007
|
bidan
|
BPS
|
Tidak
ada
|
2010
|
bidan
|
BPS
|
Ingin punya
anak
|
2
|
IUD
|
juni
|
dr.obgyn
|
RS
|
Tidak
ada
|
-
|
-
|
-
|
-
|
7.
Riwayat
kesehatan
a) Penyakit
yang pernah / sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita
penyakit menular ( PMS, Hepatitis, TBC ), menurun ( Hipertensi, DM, jantung ),
dan menahun ( Asma, jantung ).
b)
Penyakit yang pernah / sedang diderita oleh keluarga
Ibu mengatakan dari pihak keluarganya tidak pernah atau
tidak sedang menderita penyakit menular ( PMS, Hepatitis, TBC ), menurun (
Hipertensi, DM, jantung ), dan menahun ( Asma, jantung ).
c) Riwayat operasi
Pasien
mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat operasi apapun.
d) Riwayat alergi obat
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat –
obatan.
8.
Pola
Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
a. Pola nutrisi
Makan
Frekuensi : 3x/hari Porsi :
1 piring Jenis : Nasi, sayur, lauk Keluhan :
Tidak ada
Minum
Frekuensi : 5-6x/hari Porsi : 1 gelas Jenis :
Air putih Keluhan : Tidak ada
b. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : 1x/hari Konsistesi : Lembek Warna : Kekuning Keluhan : Tidak ada BAK
Frekuensi : 4 x/hari Konsistesi : Cair Warna : Kuning jernih Keluhan : Tidak ada
c. Pola istirahat
Tidur siang
Lama : 2 jam/hari Keluhan : Tidak ada Tidur malam
Lama : 6 jam/hari Keluhan
: Tidak ada
d. Personal hygiene
Mandi : 2x/hari Ganti pakaian : 2
x/hari Gosok gigi : 2 x/hari Mencuci rambut :
3x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi : 2x/minggu Keluhan : Tidak ada
f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu,
mencuci, dan memasak.
9.
Kebiasaan
yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol minum
rendaman akar fatima ).
Ibu mengatakan tidak pernah merokok , minum jamu ,
minuman berakohol, dan minum rendaman akar fatima.
10.
Riwayat Psikososiospiritual
-
Ibu
mengatakan bahwa hubungan ibu dengan suami cukup baik.
-
Ibu mengatakan mendapat
dukungan suami dan seluruh anggota keluarga.
-
Ibu mengatakan rajin
dalam kegiatan sosial seperti pengajian.
-
Ibu merasa aktivitas ibadahnya
terganggu karena sering mengalami perdarahan di luar siklus haid.
C. Data
Objektif
1.
Pemeriksaan umum
-
Keadaan Umum : Baik - Kesadaran : Composmentis
-
Tanda – tanda vital :
TD : 100/70 mmHg Respirasi : 22x/menit
Nadi : 82x/menit Suhu : 36,90C
Nadi : 82x/menit Suhu : 36,90C
BB : 52 Kg TB
: 156 cm
2.
Pemeriksaan Fisik
Kepala : rambut hitam, keriting, tidak rontok, bersih
Mata : conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret
Mulut : simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada caries,gusi tidak berdarah,
Kepala : rambut hitam, keriting, tidak rontok, bersih
Mata : conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret
Mulut : simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada caries,gusi tidak berdarah,
dan lidah bersih.
Telinga : simetris, tidak ada
serumen, pendengaran normal.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena
jugularis
Ketiak : tidak ada benjolan/ massa
Dada : simetris, tidak ada retraksi pada dinding dada, tidak ada bunyi ronghi
Ketiak : tidak ada benjolan/ massa
Dada : simetris, tidak ada retraksi pada dinding dada, tidak ada bunyi ronghi
dan wheezing.
Payudara : simetris, puting susu
menonjol, tidak ada benjolan / massa, tidak ada
pengeluaran
Abdomen :
tidak ada pembesaran, tidak ada luka bekas operasi, terdapat nyeri
tekan pada perut bagian
bawah
Punggung : terdapat
nyeri tekan pada pinggang
Ekstremitas
atas : simetris,jumlah jari lengkap, pergerakan normal, kuku tidak
pucat
Ekstremitas
Bawah : simetris, tidak ada varises, tidak ada oedema, kuku tidak
pucat, pegerakan
normal
Genetalia : tidak ada varises, terdapat perdarahan pervaginam
merah segar
sedikit bau busuk konsistensi encer,
tidak ada pembengkakan dan
nyeri tekan pada kelenjar skene dan
kelenjar bartholini.
Anus : tidak hemoroid
3.
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 10,5gr%
Hb : 10,5gr%
II.
INTERPRETASI DATA
A.
Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu P1A1 umur 29 tahun dengan suspect
miometritis
Data dasar :
- Ibu mengatakan ini persalinan pertamanya
- Ibu mengatakan pernah mengalami keguguran
- Ibu mengatakan berumur 29 tahun
- Ibu mengeluh sakit pinggang
- Ibu mengatakan sering mengalami perdarahan di luar siklus haid
- Ibu mengatakan mengalami keputihan yang berbau
Data obyektif :
- TD : 100/70 mmHg N :
82x/menit
- R
: 22x/menit S : 36,90C
- HB : 10,5 gr%
B. Diagnosa Masalah : - Nyeri tekan perut
bagian bawah
: -
Sakit pinggang
: - Pengeluaran
pervaginam yang abnormal
III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi perluasan peradangan pada daerah sekitarnya parametritis
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan dr. SpOG
V.
PERENCANAAN
1. Beritahukan ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Jelaskan kepada ibu tentang kemungkinan penyakit yang dideritanya
3. Berikan dukungan emosional kepada ibu
4. Berikan ibu tablet penambah darah
5. Meminta persetujuan ibu dan keluarga untuk dilakukannya
rujukan
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang
telah dilakukan terhadap dirinya
2. Menjelaskan kepada ibu tentang kemungkinan penyakit yang
dideritanya
3. Memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu merasa
lebih tenang
4. Memberikan ibu tablet penambah darah untuk memperbaiki
kadar haemoglobinnya
5. Meminta persetujuan ibu dan keluarga untuk dilakukannya
rujukan
VII. EVALUASI
1. Ibu sudah mengerti tentang kondisi kesehatannya
2. Ibu sudah mengerti tentang penyakit yang dideritanya
3. Ibu mendapatkan dukungan emosional dari suami dan keluarga
4. Ibu sudah diberi tablet penambah darah
Ibu dan keluarga setuju untuk dilakukan rujukan dan
mendampingi ibu saat dilakukannya rujukan