Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi dengan Mastitis

BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN TENTANG GANGGUAN KESEHATAH REPRODUKSI

 PADA NY.”K” UMUR 29 TAHUN G1 P1 Ah0 DENGAN MIOMETRITIS

DI BPS HANDAYANI SLEMAN YOGYAKARTA

No. Register                            :           092227788

Hari/Tanggal masuk                :           16 oktober 2011                      jam 10.00  WIB

Diruang                                   :           Pemeriksaan

I.       PENGKAJIAN DATA                          Tanggal : 16 oktober 2011                Jam : 10.00 WIB

A.    Identitas

  Ibu                                                                             Suami

Nama               : Ny. “ K ”                                                                   Tn. “ T ”         

Umur               : 29 tahun                                                                    31 tahun         

Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia                                                         Jawa/Indonesia

Agama             : Islam                                                                         Islam

Pendidikan      : SMA                                                                         SMA  

Pekerjaan         : IRT                                                                            Swasta            

Alamat            : Jln. Manggis No. 5 RT 08 RW 09, Depok Sleman              

B.     Anamnesa

1.      Alasan datang      

Ibu datang hendak memeriksakan keadaan dirinya.

2.      Keluhan utama

Ibu mengeluh sakit pinggang, sering mengalami perdarahan di luar siklus haid yang banyak, dan mengalami keputihan yang berbau.

3.      Riwayat Menstruasi

Menarche              :  14 tahun                               Siklus              :   30 hari

Lama                     :  5-6 hari                                 Teratur             :   Ya

Sifat darah                        :  Cair                                      Keluhan           :   Tidak ada

4.         Riwayat perkawinan

Status pernikahan : Syah                                      Menikah ke     : 1 ( satu )

Lama                    : 4 tahun         Usia menikah pertama kali      : 25 tahun

5.         Riwayat obstetrik : G0 P1 A1 Ah1

Hamil ke-	Persalinan							Nifas
	Tanggal	Umur khamiln	Jns prsalinan	Penolong	komplikasi	JK	BB Lahir	Laktasi	Komplikasi
I	2OO7	aterm	normal	bidan	Tidak ada	L	2800 gram	ya	Tidak ada
II	25 juni 2011	3 bulan	curettage	dr.obgyn	Abortus	-	-	-	-

6.         Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No.	Jenis Kontrasepsi	Pasang				Lepas
		Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl.	Oleh	Tempat	Alasan
1	IUD	2007	bidan	BPS	Tidak ada	2010	bidan	BPS	Ingin punya anak
2	IUD	juni	dr.obgyn	RS	Tidak ada	-	-	-	-

7.         Riwayat kesehatan

a)    Penyakit yang pernah / sedang diderita

Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menular ( PMS, Hepatitis, TBC ), menurun ( Hipertensi, DM, jantung ), dan menahun ( Asma, jantung ).

b)   Penyakit yang pernah / sedang diderita oleh keluarga

Ibu mengatakan dari pihak keluarganya tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menular ( PMS, Hepatitis, TBC ), menurun ( Hipertensi, DM, jantung ), dan menahun ( Asma, jantung ).

c)    Riwayat operasi

Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat operasi apapun.

d)   Riwayat alergi obat

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat – obatan.

8.         Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

a.    Pola nutrisi

Makan

Frekuensi         : 3x/hari                                   Porsi                : 1 piring                      Jenis                : Nasi, sayur, lauk                      Keluhan           : Tidak ada

Minum

Frekuensi         : 5-6x/hari                                Porsi                : 1 gelas                       Jenis                : Air putih                                  Keluhan           : Tidak ada     

b.    Pola eliminasi

BAB

Frekuensi         : 1x/hari                                   Konsistesi        : Lembek                     Warna              : Kekuning                                 Keluhan           : Tidak ada                  BAK

Frekuensi         : 4 x/hari                                  Konsistesi        : Cair                           Warna              : Kuning jernih              Keluhan           : Tidak ada

c.    Pola istirahat

Tidur siang

Lama               : 2 jam/hari                              Keluhan           : Tidak ada                  Tidur malam

Lama               : 6 jam/hari                              Keluhan           : Tidak ada     

d.   Personal hygiene

Mandi              : 2x/hari                                   Ganti pakaian  : 2 x/hari                      Gosok gigi       : 2 x/hari               Mencuci rambut          : 3x/minggu

e.    Pola seksualitas

Frekuensi         : 2x/minggu                             Keluhan           : Tidak ada     

f.     Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)

Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu, mencuci, dan memasak.

9.         Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol      minum  rendaman akar fatima ).

Ibu mengatakan tidak pernah merokok , minum jamu , minuman berakohol, dan minum rendaman akar fatima.

10.    Riwayat Psikososiospiritual

-       Ibu mengatakan bahwa hubungan ibu dengan suami cukup baik.

-       Ibu mengatakan mendapat dukungan suami dan seluruh anggota keluarga.

-       Ibu mengatakan rajin dalam kegiatan sosial seperti pengajian.

-       Ibu merasa aktivitas ibadahnya terganggu karena sering mengalami perdarahan di luar siklus haid.

C.       Data Objektif

1.    Pemeriksaan umum

-       Keadaan Umum : Baik                                     -  Kesadaran : Composmentis

-       Tanda – tanda vital :

   TD : 100/70 mmHg                                         Respirasi : 22x/menit
   Nadi : 82x/menit                                              Suhu : 36,90C

   BB : 52 Kg                                                      TB : 156 cm

2.    Pemeriksaan Fisik
Kepala        : rambut hitam, keriting, tidak rontok, bersih
Mata           : conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Hidung       : tidak ada polip, tidak ada sekret
Mulut           : simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada caries,gusi tidak berdarah, 

                       dan lidah bersih.

Telinga         : simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal.
Leher          : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena

                       jugularis
Ketiak         : tidak ada benjolan/ massa
Dada           : simetris, tidak ada retraksi pada dinding dada, tidak ada bunyi ronghi

        dan wheezing.

Payudara                 : simetris, puting susu menonjol, tidak ada benjolan / massa, tidak ada  

                       pengeluaran

Abdomen     : tidak ada pembesaran, tidak ada luka bekas operasi, terdapat nyeri  

                       tekan pada perut bagian bawah

Punggung    : terdapat nyeri tekan pada pinggang

Ekstremitas atas : simetris,jumlah jari lengkap, pergerakan normal, kuku tidak  

                              pucat

Ekstremitas Bawah : simetris, tidak ada varises, tidak ada oedema, kuku tidak 

                              pucat, pegerakan normal

Genetalia    : tidak ada varises, terdapat perdarahan pervaginam merah segar  

           sedikit bau busuk konsistensi encer, tidak ada pembengkakan dan 

           nyeri tekan pada kelenjar skene dan kelenjar bartholini.

Anus             : tidak hemoroid

3.      Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 10,5gr%

II.     INTERPRETASI DATA

A.       Diagnosa Kebidanan

Seorang ibu P1A1 umur 29 tahun dengan suspect miometritis

Data dasar       : - Ibu mengatakan ini persalinan pertamanya

                          - Ibu mengatakan pernah mengalami keguguran

                          - Ibu mengatakan berumur 29 tahun

                          - Ibu mengeluh sakit pinggang

- Ibu mengatakan sering mengalami perdarahan di luar siklus haid

- Ibu mengatakan mengalami keputihan yang berbau

Data obyektif  : - TD : 100/70 mmHg             N : 82x/menit

                          - R    : 22x/menit                               S  : 36,9⁰C

                          - HB : 10,5 gr%

B.    Diagnosa Masalah       : -  Nyeri tekan perut bagian bawah

                                            : - Sakit pinggang

                                            : - Pengeluaran pervaginam yang abnormal

III.  DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi perluasan peradangan pada daerah sekitarnya parametritis

IV.   ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi dengan dr. SpOG

V.      PERENCANAAN

1.      Beritahukan ibu tentang hasil pemeriksaan

2.      Jelaskan kepada ibu tentang kemungkinan penyakit yang dideritanya

3.      Berikan dukungan emosional kepada ibu

4.      Berikan ibu tablet penambah darah

5.      Meminta persetujuan ibu dan keluarga untuk dilakukannya rujukan

VI.   PELAKSANAAN

1.      Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap dirinya

2.      Menjelaskan kepada ibu tentang kemungkinan penyakit yang dideritanya

3.      Memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu merasa lebih tenang

4.      Memberikan ibu tablet penambah darah untuk memperbaiki kadar haemoglobinnya

5.      Meminta persetujuan ibu dan keluarga untuk dilakukannya rujukan

VII.  EVALUASI

1.      Ibu sudah mengerti tentang kondisi kesehatannya

2.      Ibu sudah mengerti tentang penyakit yang dideritanya

3.      Ibu mendapatkan dukungan emosional dari suami dan keluarga

4.      Ibu sudah diberi tablet penambah darah

Ibu dan keluarga setuju untuk dilakukan rujukan dan mendampingi ibu saat dilakukannya rujukan